/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97434-en.cckm

20180101

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Naloxone for Opioid Overdose – Adult – Ambulatory [126]

Naloxone for Opioid Overdose – Adult – Ambulatory [126] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


Delegation Protocol Number:   126 
Delegation Protocol Title:  
Naloxone for Opioid Overdose ‐ Adult ‐ Ambulatory 
Delegation Protocol Applies To: 
All UW Health Clinics 
Target Patient Population: 
UW Health patients who are at‐risk for an opioid‐related overdose (i.e. has a history of substance abuse 
and/or chronic high‐dose opioid use) or in a position to assist in an opioid‐related overdose situation. 
Delegation Protocol Champions: 
Randall Brown MD, PhD, FASAM ‐ Department of Family Medicine 
Jonas Lee, MD ‐ Department of Family Medicine 
Nalini Sehgal, MD ‐ Department of Orthopedics and Rehabilitation 
Delegation Protocol Reviewers: 
Aleksandra Zgierska, MD ‐ Department of Family Medicine 
Nora Groeschel, PharmD 
Melissa Ngo, PharmD 
Responsible Department: 
Department of Pharmacy 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the patient’s primary care physician (PCP), or if non‐UW Health PCP, to the 
specialist managing the patient’s care to pharmacists to order naloxone for the treatment of opioid‐
related overdose. 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Pharmacists trained in the use of the protocol 
Guidelines for Implementation: 
1. The protocol is initiated when a pharmacist identifies a person at‐risk for an opioid‐related overdose
or a person in a position to assist with an opioid‐related overdose or via patient request.
2. The pharmacist will:
2.1. Determine the most appropriate naloxone administration route (i.e. intranasal or
intramuscular) in collaboration with the naloxone recipient. 
2.2. Place an order in the medical record of the recipient of the naloxone. The order will file to the 
“Other Orders” tab in chart review. 
2.3. Provide the recipient education (verbal and written) on the following: 
2.3.1. Recognition of signs/symptoms of opioid overdose 
2.3.2. Importance of calling 911 if naloxone is used 
2.3.3. Proper administration and storage of naloxone 
2.3.4. Role of rescue breaths in an opioid overdose situation 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org

Order Mode:  Protocol/Policy, Without Cosign  
References:   
1. 2013 Wisconsin Act 200, enacted April 7
th
, 2014.
http://docs.legis.wisconsin.gov/2013/related/acts/200
2. Wermeling DP.  Review of naloxone safety for opioid overdose: practical considerations for new
technology and expanded public access.  Ther Adv Drug Saf. 2015;6(1):20‐31.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA Opioid Overdose Prevention
Toolkit. HHS Publication No. (SMA) 14‐4742. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, 2014.
Collateral Tools:  N/A 
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: September 2015 
UWHC Pharmacy and Therapeutics Committee: October 2015 
UWHC Medical Board: November 2015 
UW Health Chief Medical Officer: December 2015 
Effective Date: December 2015 
Scheduled for Review: December 2017 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org