/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97415-en.cckm

20180111

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Previsit Planning in Pulmonary - Pediatric - Ambulatory [108]

Previsit Planning in Pulmonary - Pediatric - Ambulatory [108] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


Delegation Protocol Number: 108 
Delegation Protocol Title:  
Previsit Planning in Pulmonary ‐ Pediatric ‐ Ambulatory  
Delegation Protocol Applies To: 
UW Health Pediatric Pulmonary Clinic 
Target Patient Population: 
Patients routinely seen in the Cystic Fibrosis (CF) and Neuromuscular Disease Clinics and any new 
patients 5 years or older referred to the pulmonary clinic for evaluation. 
Delegation Protocol Champion: 
Michael Rock, MD – Department of Pediatrics ‐ Pulmonary 
Delegation Protocol Reviewers: 
Laura Brunner, CNS – AFCH Specialties Clinics 
Jennifer Stokstad, RN – Pediatric Pulmonary Clinic 
Rhonda Yngsdahl‐Krenz, RT – Respiratory Therapy 
Responsible Department: 
Department of Pediatrics – Pulmonary 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the encounter provider to Registered Nurses (RNs), Medical Assistants (MAs) 
and Respiratory Therapists (RTs) to place orders for pulmonary function testing, spirometry and sputum 
cultures and acid‐fast bacilli (AFB) testing. 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Registered Nurses (RNs), Medical Assistants (MAs) and Respiratory Therapists (RT’s) who are trained in 
the use of this delegation protocol. 
Guidelines for Implementation: 
1. This delegation protocol is initiated when the patient has a scheduled appointment for routine care
in the CF or Neuromuscular Disorder clinics or is a new patient referred for evaluation in the
pulmonary clinic.
2. If the patient has any of the following contraindications the staff will contact the provider prior to
placing any orders:
2.1. Hemoptysis
2.2. History of or current pneumothorax
3. For new patients 5 years and older for any first appointment in pulmonary clinic order:
3.1. Spirometry (Sp) with pre‐ and post‐bronchodilators
4. For new and established pediatric CF patients order:
4.1. Every Visit
4.1.1.  Schedule every patient 5 years or older who is developmentally and physically capable for  
a spirometry test prior to their appointment. 
4.1.2.  Culture, Sputum, CF Patient [HCCFC] Sputum cultures are obtained in one of the following 
 methods: 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

 Preferred method: Expectorated sputum sample in sterile screw cap container 
 If unable to get expectorated sputum: Cough throat swab using CultureSwab® 
4.1.3.   Spirometry  
4.2. Annual testing for pediatric CF patients order: 
4.2.1.  AFB Smear and Culture [AFBSMR/AFBCX] 
4.2.2.  Spirometry with Lung Volumes [Sp LV] 
5. For new and established Neuromuscular patients order Pulmonary Function Tests including: 
5.1. Every Visit 
5.1.1.  Spirometry 
5.1.2.  Respiratory muscle forces 
5.1.3.  Peak flow cough.  Perform spirometry sitting and supine as appropriate [SpRMFLV45] 
5.2. Annual Testing for Neuromuscular patients order: 
5.2.1.  Lung volumes 
 
Order Mode: Cosign Required, Protocol/Policy 
 
References: 
1. UW Health Nursing Patient Care Policy 11.25 AP – Collection of Sputum Specimen (Adult & 
Pediatric) 
 
Collateral Documents/Tools: N/A 
 
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: September 2017 
University Hospital Respiratory Therapy Committee: September 2017 
UW Health Laboratory Practices Committee: September 2017 
UWHC Medical Board: September 2017 
UW Health Chief Medical Officer: September 2017 
 
Effective Date: September 2017 
 
Scheduled for Review: September 2020 
 
 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org