/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97413-en.cckm

20180111

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Diabetes Supplies – Adult/Pediatric – Ambulatory [110]

Diabetes Supplies – Adult/Pediatric – Ambulatory [110] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


Delegation Protocol Number: 110 
Delegation Protocol Title: 
Diabetes Supplies – Adult/Pediatric – Ambulatory 
Delegation Protocol Applies To: 
UW Health Primary Care Clinics 
UW Health Endocrinology Diabetes and Pediatric Endocrine Clinics 
UW Medical Foundation Health and Nutrition Education Department 
Target Patient Population: 
Adult and pediatric patients with diabetes  
Delegation Protocol Champion: 
Vanessa Rein, MD ‐ Department of Medicine, Division of Endocrinology 
Delegation Protocol Reviewers: 
Cheryl Franz, RN, BSN, CDE, UWMF Diabetes Care Coordinator 
Shelly Van Note, PharmD ‐ Pharmacy 
Responsible Department: 
UW Health Endocrine Diabetes Clinic and UWMF Health and Nutrition Education Department 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the provider managing a patient’s diabetes to Registered Nurses (RNs), 
Medical Assistants (MAs), Pharmacists (RPhs), UW Endocrinology Diabetes Clinic staff and UWMF Health 
Education staff to place orders for blood glucose monitoring supplies and insulin delivery supplies. 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Registered Nurses (RNs), Medical Assistants (MAs), clinic based Pharmacists (RPhs), UW Endocrinology 
Diabetes Clinic staff and  UWMF Health Education staff who have successfully completed training 
regarding use of this protocol. 
Guidelines for Implementation: 
1. The protocol is activated when the patient has a provider’s order for referral to diabetes education
or has an active order for diabetes medications.  The RN, MA or RPh may then order testing or
medication administration supplies, such as needles, syringes, pump tubing, etc. with refills for one
year.
2. The RN, MA or RPh may change the ordered glucose meter and supplies if dictated by insurance or
patient preference.
3. Syringe/needle or pen needle size may be altered by the RN, or RPh to accommodate volume of
insulin and comfort of injections.
Order Mode:  
Protocol/Policy, Without Cosign (RN, RPh) 
Cosign Required, Protocol/Policy (MA) 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

References: 
1. American Diabetes Association.  Diabetes Care September 2010 vol. 33 no. 9 1940‐1944 Defining the 
Ideal Injection Techniques When Using 5‐mm Needles in Children and Adults. 
http://care.diabetesjournals.org/content/33/9/1940.full  Accessed November 6, 2017. 
2. American Diabetes Association.   Diabetes Care Volume 37, June 2014 e127 –e128 Optimizing Insulin 
Absorption and Insulin Injection Technique in Older Adults. 
http://care.diabetesjournals.org/content/37/6/e127.full.  Accessed November 6, 2017. 
 
Collateral Documents/Tools:  
1. UW Health Standards of Medical Care in Diabetes – Adult/Pediatric – Inpatient/Ambulatory Clinical 
Practice Guideline 
2. UW Health Endocrine Diabetes Clinic/Health and Education Department ‐ Diabetes Medication 
Titration– Adult – Ambulatory [88]  Delegation Protocol 
3. UW Health Primary Care ‐ Diabetes Mellitus Medication Titration ‐– Adult – Ambulatory [87] 
Delegation Protocol 
4. UW Health Prescription Renewal – Adult/Pediatric – Ambulatory Delegation Protocol 
5. UW Health Insulin Interchange – Adult – Ambulatory [83] Delegation Protocol  
 
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: November 2017 
UW Health Center for Clinical Knowledge Management Council: November 2017 
UWHC Medical Board: November 2017 
UW Health Chief Clinical Officer: November 2017 
 
Effective Date:  November 2017 
Scheduled for Review: November 2020 
 
 
 
 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org