Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Management of Warfarin by UW Healthline ‐ Adult ‐ Ambulatory [49]

Management of Warfarin by UW Healthline ‐ Adult ‐ Ambulatory [49] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols

Delegation Protocol Number:   49 
Delegation Protocol Title: 
Management of Warfarin by UW Healthline ‐ Adult ‐ Ambulatory 
Delegation Protocol Applies To: 
UW Healthline: all adult patients currently followed by the “Initiation and Management of Warfarin – Adult – 
Ambulatory” delegation protocol 
Target Patient Population: 
Adult patients on warfarin who are managed by the “Initiation and Management of Warfarin – Adult – 
Ambulatory” delegation protocol 
Delegation Protocol Champions: 
David Queoff, MD – Family Medicine ‐ General 
Steven Tyska, MD – Urgent Care/Family Medicine ‐ General 
Delegation Protocol Reviewers: 
Anne Rose, PharmD, Pharmacy Department  
Tami Morin, RN – Manager Healthline 
Responsible Department: 
Department of Pharmacy 
Purpose Statement: 
This protocol delegates authority from the primary care provider who authorized warfarin management per 
ambulatory protocol to trained Healthline (HLN) Registered Nurses (RNs) in the dose adjustment and patient 
assessment of warfarin therapy. 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Registered Nurses (RNs) licensed in their respective fields in the state of Wisconsin who are employed at UW 
Healthline who have documented completion of warfarin protocol training and have been trained in the use of 
this delegation protocol 
Guidelines for Implementation: 
1. The protocol is initiated when:
1.1. A patient followed per “Initiation and Management of Warfarin – Adult – Ambulatory” delegation
protocol contacts the clinic after hours and is routed to Healthline (HLN)
1.2. The lab contacts the clinic after hours for a critical INR value (> 5.0) and is routed to HLN.
2. The HLN RN reviews the current INR result and the most recent anticoagulation encounter from the
primary care clinic and verifies there is an active order.
2.1. If the INR was resulted greater than 2 days prior then the on call physician will be contacted
3. The HLN RN will follow the Healthline Warfarin Dosing Protocol (appendix A) for goal INR ranges of 2‐3
or 2.5‐3.5.
3.1. For all other goal INR ranges that do not have a corresponding dosing table the same principles of
adjusting the dose may be used. 
3.1.1. If the INR is minimally below the target goal then utilizing an extra half dose 
3.1.2. If the INR is minimally above the target goal then utilizing half of a scheduled dose 
3.2. If the weekly warfarin dose is > 50 mg per week and the INR is low an extra full dose should be avoided. 
4. If the INR is below therapeutic goal the HLN RN will ask the patient:
4.1. Do you have any new pain in your chest or legs or leg swelling?
4.1.1. If "Yes" triage using Healthline chest pain or leg swelling/pain protocol 
4.1.2. If "No" then adjust dose per guideline 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org

4.2. Do you have any changes in vision, confusion, or slurred speech? 
4.2.1. If "Yes" triage using corresponding Healthline protocol (visual changes, difficulty 
breathing, confusion, dizziness, slurred speech, or protocol most associated with the 
patient's primary symptom) 
4.2.2. If "No" then adjust dose per guideline 
4.2.3. Does the patient have a mechanical valve 
4.2.4. If “Yes” page the on call physician to determine if bridge therapy is needed. 
4.2.5. If “No” then adjust per guideline. 
5. If the INR is above therapeutic goal the HLN RN will ask the patient: 
5.1. Do you have any abnormal bruising or bleeding? 
5.1.1. If "Yes" triage using Healthline bruising or bleeding related protocol 
5.1.2. If "No" then adjust dose per guideline 
5.2. Have you had a recent fall or injury? 
5.2.1. If "Yes" triage using corresponding Healthline trauma protocol 
5.2.2. If "No" then adjust dose per guideline 
6. The HLN RN will provide dosing instructions until the patient can contact the primary clinic on the 
next business day. 
6.1. If this occurs during the week, 1 evening dose or hold instructions will be given and the patient will 
be instructed to contact the primary clinic the following day 
6.2. If this occurs on a Friday evening, weekend or holiday, enough doses or hold instructions will be 
given until the patient can contact the primary clinic on next business day 
7. The HLN RN will document in a Nurse Triage encounter, the INR result, triage questions (if applicable), dose 
instructions provided to the patient and the authorizing provider for the protocol. 
8. The HLN RN will send an inbasket message (Re: Patient Message) to the primary clinic’s inbasket pool. 
1. Holbrook A, Schulman S, Witt D, Vandvik P, et al.,. Evidence Based Management of Anticoagulant Therapy: 
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, American College of Chest Physicians Evidence‐Based 
Clinical Practice Guidelines (9
Edition). Chest. 2012; 141:152s‐184s. 
2. Ageno W, Gallus A, Wittkowsky A, Crowther M, et al. Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic 
Therapy and Prevention of Thrombosis American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical 
Practice Guidelines (9
Edition). Chest. 2012; 141:44s‐88s. 
Collateral Documents/Tools: 
INR Goal 2‐3 
INR < 1.5† 
INR 1.5 – 1.7†‡  INR 1.8 – 3.2  INR 3.3 – 3.9*‡  INR 4.0 – 5.0*  INR > 5.0* 
Take extra full 
Take an extra 
half dose 
Continue current 
Take half of next 
scheduled dose 
Hold next dose 
MD Order 
INR Goal 2.5‐3.5 
INR < 1.8† 
INR 1.8 – 2.2†‡  INR 2.3 – 3.7  INR 3.8 – 4.4*‡  INR 4.5 – 5.0*  INR > 5.0* 
Take extra full 
Take an extra 
half dose 
Continue current 
dose dose 
Take half of 
next scheduled 
Hold next dose 
MD Order 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org

INR Goal 2‐3 
INR < 1.5† 
INR 1.5–1.7†‡  INR 1.8–3.2  INR 3.3–3.9*‡  INR 4.0–4.4*  INR 4.5–5.0*  INR > 5.0* 
Take extra full  Take extra  Continue  Take half of  Hold the next  Hold next 2  MD Order 
dose then  half dose then  current dose  next dose  dose then  doses then  Required 
resume  resume  until next  then resume  resume  resume 
previous dose  previous dose  business  previous dose  previous dose  previous dose 
until next  until next  day  until next  until next  until next 
business day  business day 
business day  business day  business day 
INR Goal 2.5‐3.5 
INR < 1.8† 
INR 1.8 – 2.3†‡  INR 2.4 – 3.6  INR 3.7 – 4.5*‡  INR 4.6 – 5.0*  INR > 5.0* 
Take extra full  Take extra half  Continue current  Take half of next  Hold the next  MD Order 
dose then  dose then  dose until next  dose then  dose then  Required 
resume previous  resume previous  business day  resume previous  resume previous 
dose until next  dose until next 
dose until next  dose until next 
business day  business day 
business day  business day 
Patient Assessment: 
† If INR is below the therapeuƟc goal: 
1. Do you have any new breathing problems or pain in your chest or leg? If yes, triage using HLN chest pain or 
leg swelling/pain protocol 
2. Do you have any changes in vision, weakness, confusion or slurred speech? If yes, triage using HLN protocol 
most associated with the primary symptom 
3. Does the patient have a mechanical valve (INR goal 2.5‐3.5)? If yes, page the on call physician to determine 
if bridge therapy needed 
*If INR is above the therapeutic goal: 
1. Do you have any abnormal bruising or bleeding? If yes, triage using HLN bruising or bleeding related protocol 
2. Had you had a recent fall or injury? If yes, triage using HLN trauma protocol 
Patient Instructions: 
Only give dosing instructions until the clinic's next business day. Instruct the patient to call the primary clinic 
for further dosing instructions. 
‡ A paƟent's warfarin dose may be rounded to the nearest tablet or half tablet size. PaƟents should not 
be instructed to take a quarter of a tablet. 
Approved By: 
Ambulatory Anticoagulation Committee: November 2016 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: November 2016 
UWHC Pharmacy and Therapeutics Committee: November 2016 
UWHC Medical Board: January 2017 
UW Health Chief Clinical Officer: January 2017 
Effective Date: January 2017 
Scheduled for Review: January 2020 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org