/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97363-en.cckm

201712349

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Lung Transplant Program Pharmcotherapy - Adult - Ambulatory [81]

Lung Transplant Program Pharmcotherapy - Adult - Ambulatory [81] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


Delegation Protocol Number: 81       
 
Delegation Protocol Title:  
Lung Transplant Program Pharmacotherapy ‐ Adult ‐ Ambulatory 
 
Delegation Protocol Applies To:  
UWHC Lung Transplant Program  
 
Target Patient Population:  
Adult lung transplantation patients  
 
Delegation Protocol Champion:  
Richard Cornwell, MD ‐ Department of Medicine, Division of Pulmonology  
 
Delegation Protocol Reviewers:  
Mary Hayney, PharmD, MPH ‐ School of Pharmacy 
Heather Jaeger, RN, BNS – Manager ‐ Cardiopulmonary Transplant 
David Hager, PharmD, BCPS – Manager – Patient Care Services (Transplant Service Line) and Professional 
Development 
 
Responsible Department:  
Department of Cardiopulmonary Transplant 
 
Purpose Statement:  
To delegate authority from providers in the Lung Transplant program to Registered Nurse (RN) Lung 
Transplant coordinators and program‐based pharmacists to manage medication therapy (specifically: 
dose adjustments and placing laboratory orders) for medications specified in this protocol  with a goal of 
providing consistent care of lung transplantation patients managed in the Lung Transplantation 
program.  
 
Who May Carry Out This Delegation Protocol:  
Lung Transplant coordinators who are Registered Nurses and Pharmacists who  have maintained 
medication management competency annually through chart reviews (3‐4 patients per clinician) 
assessed by supervising physician. 
 
Guidelines for Implementation:  
1. To be eligible for inclusion, patients must have a prescription in designated drug therapy classes that 
has been written within the past 12 months and being actively managed by an UWHC Advanced 
Lung Disease Program Provider. 
2. Only medications listed in this protocol are authorized for delegated action.  Any other medications 
that require action must be done by an individual with prescribing authority. 
3. Following assessment, the nurse or pharmacist will: 
3.1. Modify medication dosing according to:  Laboratory monitoring, therapeutic response, 
renal/hepatic dysfunction, or intolerance in accordance with attached management tables.  
Doses are modified with a goal of reaching optimal therapeutic response. 
3.2. Place orders for lab tests as specified below or in Table 1.for medication monitoring. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
12/2017CCKM@uwhealth.org

3.3. The prescribing provider will be consulted when patient experiences an adverse reaction or 
reaches the dosing maximum without expected therapeutic response  
4. Cholesterol Lowering Agents  
4.1. Therapeutic goal:  
 LDL goal <130 mg/dL  (100 mg/dL for patients at high risk for CHD event per NCEP 
Guidelines) 
 Triglycerides goal <250 mg/dL 
4.2. Titration: 
 Increase dose to next available tablet strength if LDL or triglyceride goal not met. 
 Check LDL, triglycerides in 4 weeks following dose adjustment  
4.3. Discontinue protocol‐based management.  The RN/RPh will contact the provider using verbal 
communication at time of patient follow‐up visit indicating rationale for protocol disruption 
and through chart documentation for further direction if: 
 Patient reports severe muscle aches and has creatine kinase concentration >2x normal. 
 Patient is assessed to be non‐adherent with therapeutic regimen 
 Three attempts are made at dose adjustment and patient has not improved (refractory to 
current regimen) 
 Maximum recommended dose of current cholesterol lowering agent reached and 
dyslipidemia goal not reached. 
5. Hypertension Agents 
5.1. Therapeutic goal:  
 Blood pressure 130/80 mmHg unless a different goal is stated by provider  
5.2. Titration: 
 Increase dose by one‐half tablet strength of current dose if systolic blood pressure 130‐
150 mmHg (example:  increase from metoprolol 25 mg twice daily to 37.5mg twice 
daily) 
 Increase dose by full tablet strength if systolic blood pressure >150 mmHg 
 Check potassium and creatinine 7 days following dose change in diuretic, ACE inhibitor 
or ARB. Once patient is on a stable medication dose every 6 months 
 If patient on more than one antihypertensive, the dose of the most recently added 
medication will be adjusted 
 RN/RPh will contact patient 7‐14 days after each dose adjustment to obtain blood 
pressure readings and assess for adverse reactions/side effects.  
5.3. Discontinue protocol‐based management. The RN/RPh will contact the provider using verbal 
communication at time of patient follow‐up visit indicating rationale for protocol disruption 
and through chart documentation for further direction if: 
 Systolic blood pressure >180 mmHg or diastolic blood pressure >110 mmHg or heart 
rate consistently < 65 beats per minute or > 90 beats per minute. 
 Ace inhibitor cough develops in pulmonary transplant patient  
 Patient is assessed to be non‐adherent with therapeutic regimen 
 Three attempts are made at dose adjustment and patient has not improved (refractory 
to current regimen) 
 Maximum recommended dose of current antihypertensive agent reached and blood 
pressure goal not reached 
6. Immunosuppressants (Calcineurin inhibitors) 
6.1. Therapeutic goal: 
 RN/RPh will check target range for calcineurin inhibitor, documented in patient’s chart 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
12/2017CCKM@uwhealth.org

6.2. For patients on stable calcineurin inhibitor dose for more than 3 months and have a single 
concentration out of range, the RN/RPh will make no dose change and recheck in one week 
6.3. Titration 
6.3.1. Tacrolimus: 
 If current dose is less than 10 mg per day, adjust dose by 0.5 mg increments 
 If current dose is 10 mg per day or higher, adjust dose by 1 mg increments. 
 Check level in 5‐7 days following dose adjustment 
 Check potassium and creatinine with each tacrolimus level 
6.3.2. Cyclosporine 
 Adjust dose by 25 mg increments 
 Check level in 5‐7 days following dose adjustment 
 Check potassium and creatinine with each cyclosporine level 
6.3.3. Dose adjustment when an enzyme inhibitor is discontinued 
 Inhibitors of the metabolism of calcineurin inhibitors are numerous, but commonly 
used ones in the lung transplant population include itraconazole, voriconazole, 
posaconazole, and diltiazem.  The dose of calcineurin inhibitors will increase and 
levels must be followed closely 
 Double current dose.  Draw level in one week and change dose as guided by the 
level.  Continue weekly blood concentrations until dose stable and concentration 
within target range for a minimum of 4 weeks 
6.4. Discontinue protocol‐based management. The RN/RPh will contact the provider using verbal 
communication at time of patient follow‐up visit indicating rationale for protocol disruption 
and through chart documentation for further direction if: 
 Maximum recommended dose of current calcineurin inhibitor reached and goal not 
achieved Adverse effects (for example, >30% increase in creatinine; hyperkalemia, 
new peripheral neuropathy‐evidenced by numbness and tingling or burning in hands 
or feet) that would lead to discontinuing protocol 
 Patient is assessed to be non‐adherent with therapeutic regimen 
 Three attempts are made at dose adjustment and patient has not improved 
(refractory to current regimen) 
 
Table 1. Summary of Delegated Actions 
Class of Agents  Goals of Therapy  Therapeutic Titration Plan  Rules for Discontinuing 
Protocol‐Based 
Management 
Cholesterol 
Lowering 
Therapy 
 LDL goal <130 mg/dL  
(100 mg/dL for patients 
at high risk for CHD 
event per NCEP 
Guidelines) 
 
 Triglycerides goal <250 
mg/dL 
 Increase dose to next 
available tablet strength 
if goals not met 
 Order fasting lipid panel 
to check LDL and 
triglycerides 4 weeks 
after dose change  
 Patient reports severe 
muscle aches and/ or 
creatine kinase >2x 
normal. 
 Patient is non‐adherent 
with therapy 
 3 attempts at dose 
adjustment made with 
no improvement 
 Maximum 
recommended dose 
reached and goal not 
met. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
12/2017CCKM@uwhealth.org

Hypertensive 
Agents 
 Blood pressure: 
Provider’s goal as 
indicated in chart. If 
none listed: 130/80 
mmHg  
 If SBP 130‐150 mmHg 
increase dose by one‐half 
tablet strength of current 
dose If SBP > 150 mmHg 
increase dose by full 
tablet strength  
 Check potassium and 
creatinine 7 days 
following dose change if 
diuretic or ACE inhibitor 
or every 6 months 
 If patient on more than 
one antihypertensive, 
the dose of the most 
recently added 
medication will be 
adjusted 
 RN/RPh will contact 
patient 7‐14 days after 
each dose adjustment to 
obtain BP readings and 
assess for adverse 
reactions/side effects.  
 SBP >180 mmHg DBP 
>110 mmHg or < 60 
mmHg 
 Heart rate consistently < 
65 beats per minute or > 
90 beats per minute. 
 Patient is non‐adherent 
with therapy 
 3 attempts at dose 
adjustment made with 
no improvement. 
Maximum 
recommended dose 
reached and goal not 
met 
 Significant adverse 
reactions/side effects, 
particularly Ace Inhibitor 
cough 
Calcineurin 
Inhibitors 
 Target calcineurin 
inhibitor level 
documented in 
patient’s chart 
 
General 
 If stable on current dose 
>3 months and have a 
single concentration out 
of range, DO NOT 
CHANGE DOSE, recheck 
level in 1 week 
 If dose is adjusted, re‐
check level in 5‐7 days 
 Check potassium and 
creatinine with each 
calcineurin inhibitor level 
 
Tacrolimus 
 If dose < 10 mg/day, 
adjust by 0.5mg 
increments 
 If dose > 10 mg/day, 
adjust by 1mg 
increments 
 
Cyclosporine 
 Adjust dose by 25mg 
increments 
 
 Maximum 
recommended dose 
reached and goal not 
met  
 Patient is non‐adherent 
with therapy 
 3 attempts at dose 
adjustment made with 
no improvement 
 Significant adverse 
effects including, >30% 
increase in creatinine; 
hyperkalemia, new 
peripheral neuropathy‐
evidenced by numbness 
and tingling or burning 
in hands or feet 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
12/2017CCKM@uwhealth.org

Dose Adjustment when 
discontinuing an enzyme 
inhibitor  
 Double current dose
 Draw level in 1 week and
adjust as needed
 Continue weekly blood
level monitoring until
within target range,
minimum of 4 weeks
Order Mode: 
Medications:  Protocol/Policy, Without Cosign 
Laboratory Orders:  Cosign Required, Protocol/Policy 
References: 
1. National cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii). Third report of the national
cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high
blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii) final report. Circulation 2002; 106:3143.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil
S, Wright JT Jr, Roccella EJ, National Heart, Lung, And Blood Institute Joint National Committee On
Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment Of High Blood Pressure, National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee.  The Seventh Report Of The Joint National
Committee On Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment Of High Blood Pressure: The JNC 7
Report.  JAMA. 2003;289(19):2560.
3. Micromedex® healthcare series [intranet database]. Version 5.1. Greenwood village, Colo: Thomson
Reuters (Healthcare) Inc.
4. UW Health. Hypertension – Adult – Clinical Practice Guideline (CPG). 2012.
https://uconnect.wisc.edu/servlet/Satellite?cid=1126647069710&pagename=B_EXTRANET_UWH_H
OME%2FFlexMemberFile%2FLoad_File&c=FlexMemberFile. Accessed January 21, 2013
Collateral Documents/Tools:  
UW Cardiopulmonary Transplant Post‐lung transplant follow‐up protocols 
UW Health Hypertension – Adult ‐ Clinical Practice Guideline 
Approved By:  
UW Health Ambulatory Protocol Committee: June 2016 
UW Health Lab Practices Committee: June 2016 
UWHC Pharmacy and Therapeutics Committee: June 2016 
UWHC Medical Board: June 2016 
UW Health Chief Clinical Officer: June 2016 
Effective Date:  June 2016 
Scheduled for Review:  June 2019 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org