Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Immunization Ordering – Adult/Pediatric – Ambulatory [56]

Immunization Ordering – Adult/Pediatric – Ambulatory [56] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols

Protocol Number: 56        
Protocol Title: 
Immunization Ordering ‐ Adult/Pediatric ‐ Ambulatory 
Protocol Applies To: 
All UW Health clinics 
Target Patient Population: 
Any adult or pediatric patient seen in a UW Health Clinic who is due for immunization 
with vaccines covered in this protocol. 
Delegation Protocol Champions: 
James Conway, MD ‐ Department of Pediatrics, Division of Infectious Disease 
Gail Allen, MD ‐ Department of Pediatrics 
Jonathan Temte, MD/PhD ‐ Department of Family Medicine and Community Health 
Delegation Protocol Reviewers: 
Philip Trapskin, PharmD, BCPS ‐ Manager, Drug Policy Program 
Joshua Vanderloo, PharmD, Drug Policy Program 
Sara Shull, PharmD, MBA, BCPS ‐ Drug Policy Program   
Cheryl DeVault, BSN, RN, OCN ‐ Clinic Operations Manager ‐ Yahara Clinic  
Responsible Department: 
Department of Pharmacy 
Department of Nursing  
Purpose Statement: 
To delegate authority from clinic providers to Registered Nurses (RNs), Pharmacists (RPhs), and 
Medical Assistants (MAs) to order immunizations included in this protocol. 
Who May Carry Out This Protocol: 
Registered nurses may order any vaccination identified within this protocol. This includes 
influenza, pneumococcal, tetanus (Tdap or Td), acellular pertussis, haemophilus influenzae 
B, hepatitis A, hepatitis B, human papillomavirus (HPV), inactivated poliovirus, measles, 
mumps, rubella, meningococcal, rotavirus, varicella, zoster and any combinations of these 
Pharmacists who have completed 12 hours in a course of study and training approved by 
the Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE) in vaccination storage, 
protocols, administration techniques, emergency procedures and record keeping may 
screen for, order, and administer vaccines to patients age 6 and older. Documentation of 
proof of completion will be maintained by the Department of Pharmacy. 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:

MAs may order influenza, tetanus (Tdap or Td), adult pneumococcal and/or any scheduled repeat dose 
to include and but not limited to haemophilus influenzae B, hepatitis A, hepatitis B, human 
papillomavirus (HPV), inactivated polio virus, measles, mumps, rubella, meningococcal, rotavirus, 
varicella, and any combinations of these vaccines. 
Guidelines for Implementation: 
1. The RN, RPh, or MA will review the patient’s medical record to identify any 
immunizations the patient may be due for using the Wisconsin Immunization 
Registry (WIR). 
2. The RN, RPh, or MA will perform patient screening to determine immunization 
status, risk, or contraindications. RN, RPh, or MA  will: 
2.1. Obtain past history from the patient and the patient’s medical record of clinical 
experience with a vaccine preventable disease, for example, history of chicken pox 
or hepatitis A or B. History of past disease or immunity as documented by titers 
should be documented in Health Link and for residents of Wisconsin, in the 
Wisconsin Immunization Registry (WIR). Immunity to disease should only be used 
when there is actual serologic documentation. 
2.2. Obtain a history of allergies, including latex and eggs, or other disease conditions 
prior to initiation of immunization of any patient. If there is history of previous 
reaction to any immunization, the patient is referred to a provider. The provider 
will determine if the immunization should be given again. If the patient is allergic 
to a component of the vaccine (eggs, etc) the provider may decide to refer the 
patient to the allergy clinic for testing and administration of the vaccine. 
2.3. Obtain the patient's past immunizations by referring to the patient's clinical 
record and Wisconsin Immunization Registry (WIR) (if receiving a live virus, 
ensure they have not received a vaccination in the last 4 weeks). 
2.4. Interview patient or parent/guardian. 
2.5. Assess patient’s current health. 
2.6. Utilize available site specific screening tools for need such as Health Maintenance, Reporting 
Workbench, Imms/Injections activity. 
2.7. Ask additional vaccine specific screening questions as appropriate (e.g. if patient is 
to receive an influenza vaccine or tetanus containing vaccine [Tdap or Td], ask 
patient if he/she has ever had Guillain‐Barré syndrome). 
3. RN, RPh, or MA will not vaccinate until a provider is consulted if patient: 
3.1. Shows signs of acute or serious illness. 
3.2. Has had a history of previous reaction to any immunization. 
3.3. Has a current active infection ‐ acute febrile illness, viral illness (including upper 
respiratory infection). 
3.4. Is scheduled to receive a live virus vaccine in the following situations: 
3.4.1. Pregnancy. 
3.4.2. Current immunocompromised conditions, such as lymphoma, leukemia, 
other malignancy or blood dyscrasia affecting bone marrow or lymphatic 
system, immune deficiencies, gamma globulin deficiency. 
3.4.3. Current immunosuppressive therapy, such as adrenocorticotropic 
hormone, corticosteroids, irradiation, alkylating agents or antimetabolites. 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:

3.4.4. Treatment with intravenous immunoglobulin in the past year. 
3.4.5. Long term health problem such as heart disease, lung disease, asthma, 
kidney disease, neurologic or neuromuscular disease, liver, disease, 
metabolic disease, or anemia or another blood disorder. 
4. Prior to administration the RN, RPh, or MA will provide patients/families with 
the following education: 
4.1.1. Current Vaccine Information Sheets (VIS). Federal reporting requirements 
for specified vaccines dictate the provision of Vaccine Information Sheets 
and the inclusion of the manufacturer and lot number in a permanent 
record. Vaccine Information Sheets be given for all vaccines when they are 
available, even those vaccines not covered under federal law 
4.1.2. Information on the possible side effects and reactions. Information is 
given regarding the time interval during which reaction is likely to occur, 
symptoms, action to alleviate symptoms, and duration of symptoms. 
5. Administration. When administering the vaccine RN, RPh, or MA will: 
5.1. Prior  to  administration,  RN,  RPh,  or  MA  will  offer  appropriate  analgesia  for 
venipuncture  including  topical  anesthetics,  buzzy  bee  or  ice.   Refer  to Health 
Factors For You (HFFY) #6835 for more information. 
5.2. Obtain appropriate vaccine;  check expiration date and appearance. Review  the 
package  insert as needed  for  information regarding dosage, administration, and 
contraindication for immunization. 
5.3. Check medication label against order to confirm correct product. 
5.4. Prepare skin area appropriately where vaccine will be injected. 
5.5. Give medication intramuscularly, subcutaneously, or intradermally 
as appropriate for the particular vaccine. 
5.6. If vaccine is delivered via oral or nasal route, administer according to directions 
on package insert. 
5.7. Document the date the vaccine was administered, the manufacturer, lot number 
of the vaccine, dose administered, site, Vaccine Information Sheet given and the 
Vaccine Information Sheet’s publication date in the patient’s medical record (in 
Health Link and/or the Wisconsin Immunization Registry). Immunization 
information documented in Health Link is uploaded weekly from Health Link to the 
Wisconsin Immunization Registry. 
6. It is recommended to observe patient in clinic for 15 minutes following immunization 
and observe for any untoward reaction. 
6.1. In the event of respiratory distress, anaphylaxis or angioneurotic edema (swelling 
of throat and pharynx) RN, RPh, or MA will notify the provider immediately and 
follow the clinic’s emergency response policy 
6.2. All untoward reactions to immunizations, such as fever, rash, abscesses, etc., 
are reported to the provider. Specify the vaccine given, the time interval from 
injection until reaction, the pharmaceutical company which produced the 
vaccine, and lot number. 
6.3. Complete and submit Vaccine Adverse Event Reporting System form 
(https://vaers.hhs.gov). All reactions must also be recorded in the patient’s health 
record. All adverse reactions should be reported through the Patient Safety 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:

7. RN, RPh, or MA will complete patient or caregiver education which should include:
7.1. Providing a complete record of immunization history, including dates and types
of immunizations. 
7.2. Reminding patient or caregiver of the importance of keeping a record 
of immunizations for outside providers. 
7.3. Providing information regarding the need for booster doses and the time interval 
between doses. 
7.4. Providing additional resources if patient or caregiver would like more information. 
Order Mode:  
Protocol/Policy, Without Cosign (RN, RPh) 
Cosign Required, Protocol/Policy (MA) 
1. UWHC Administrative Policy 1.40, Wisconsin Immunization Registry (WIR)
Utilization at UWHC
2. Administrative Policy 7.36, Emergency Response Teams
3. MF Immunization Administration Policy and Procedure‐ on UConnect
4. Vaccine Recommendations of the ACIP(Advisory Committee on Immunization
Practices). Centers for Disease Control and Prevention website.
http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip‐recs/index.html. Updated November 15,
2013. Accessed March 10, 2014.
5. Kroger AT, Sumaya CV, Pickering LK, Atkinson WL. General Recommendations in
Immunizations: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR. January 28, 2011/60(RR02);1‐60.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm. Accessed March 10,
6. Immunization Action Coalition: Website. http://www.immunize.org. Accessed
March 10, 2014.
7. Baus F. Buzzy Bee and the Big Vaccinations for Patients.
ealth.org. Accessed March 29, 2016.
Collateral Documents/Tools: 
UW Health Preventive Health Care Clinical Practice Guideline 
Analgesic Ordering Prior to Needle Insertion – Adult/Pediatric – Inpatient/Ambulatory 
Delegation Protocol 
UW Health Health Facts For You #6835 
Approved By: 
Ambulatory Protocol Committee: March 2016 
Immunization Task Force: April 2016  
Antimicrobial Use Subcommittee: April 2016  
UW Health Pharmacy and Therapeutics Committee: April 2016  
UWHC Medical Board: April 2016  
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

UW Health Chief Medical Officer: April 2016 
Effective Date: April 2016 
Scheduled for Review: April 2019 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: