/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97359-en.cckm

20180103

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

American Family Children’s Hospital Diagnostic Imaging and Therapeutic Services Preparatory and Recovery Orders – Pediatric – Inpatient/Ambulatory [102]

American Family Children’s Hospital Diagnostic Imaging and Therapeutic Services Preparatory and Recovery Orders – Pediatric – Inpatient/Ambulatory [102] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols



 
 
 
 
Delegation Protocol Number:  102        
 
Delegation Protocol Title: 
American Family Children’s Hospital Diagnostic Imaging and Therapeutic Services Preparatory and 
Recovery Orders – Pediatric – Inpatient/Ambulatory 
 
Delegation Protocol Applies To: 
AFCH Diagnostic Imaging Pavilion (AFCH Pediatric Day Treatment, Pediatric Sedation) – 
Inpatient/Ambulatory 
 
Target Patient Population: 
Pediatric patients who require imaging procedures 
 Nuclear medicine kidney scan with flow and function (renal san with furosemide) 
 Genitourinary Voiding Cystourethrogram (VCUG) 
 Imaging procedures requiring administration of contrast 
 
Delegation Protocol Champions: 
Bradley Maxfield, MD – Department of Radiology 
Alison Keenan, MD – Department of Pediatric Urology 
 
Delegation Protocol Reviewers: 
Devon Christenson, NP – AFCH Diagnostic/Therapy Center 
Jodie Hustad, RN – AFCH Diagnostic/Therapy Center 
 
Responsible Department: Department of Radiology 
Department of Pediatric Urology 
 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the ordering provider to Registered Nurses (RNs) to place orders for the 
initial care of patients who will be undergoing imaging procedures. 
 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Registered Nurses (RNs) in the AFCH Diagnostic Imaging and Therapeutic Services trained in the use of 
this delegation protocol. 
 
Guidelines for Implementation: 
1. This protocol is initiated when a patient presents for an imaging procedure(s).  
2. The RN will perform a chart review to identify the planned imaging procedure and review existing 
orders to avoid placement of duplicate orders. The RN will use the OP ‐ AFCH Diagnostic Imaging and 
Therapeutic Services Delegation Protocol – Pediatric – Procedure [5309] order set to enter orders for 
the planned procedure.  
3. Procedures and Corresponding Orders 
3.1. All procedures 
 All patients 
o NPO for Procedure – Hold Diet 
o Nursing Communication Order – call nuclear medicine with patient’s current weight, height 
upon arrival 
 
 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
12/2017CCKM@uwhealth.org

3.2. Nuclear Medicine Kidney Scan with Flow and Function (Renal scan with furosemide): 
 All patients
o insert and maintain peripheral IV
o sodium chloride 0.9% at 10 mL/kg over 30 minutes, followed by 8 mL/kg/hour
 Patients < 10 years of age, sedated, with vesicoureteral reflux or with neurogenic bladder
o insert and maintain urinary catheter
o lidocaine (STERILE UROJECT) 2% gel
3.3. Genitourinary Voiding Cystourethrogram (VCUG) 
 lidocaine (STERILE UROJECT) 2% gel
 insert and maintain urinary catheter
3.4. Other general imaging procedures requiring the administration of contrast, RN will confirm 
with Radiology Technician that patient needs placement of a peripheral intravenous (IV) line. 
 insert and maintain peripheral IV
References: 
1. American College of Radiology ACR.  Pediatric Guidelines.
2. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Joseph J. Zorc, Darcie A. Kiddoo
and Kathy N. Shaw. Clin Microbiol. Rev. 2005, 18(2): 417. DOI: 10.1128/CMR.18.2.417‐ 422.2005
Collateral Documents/Tools: 
1. OP ‐ AFCH Diagnostic Imaging and Therapeutic Services Delegation Protocol – Pediatric –
Procedure Order Set [5309]
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: November 2017 
UW Health Laboratory Practices Committee:  November 2017 
UW Health Knowledge Management Council: November 2017 
UWHC Medical Board: November 2017 
UW Health Chief Clinical Officer: December 2017 
Effective Date: December 2017 
Scheduled for Review: December 2020 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 12/2017CCKM@uwhealth.org