/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-97353-en.cckm

20180111

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Gastrointestinal (GI) Endoscopy Bowel Prep – Adult – Ambulatory [79]

Gastrointestinal (GI) Endoscopy Bowel Prep – Adult – Ambulatory [79] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


Delegation Protocol Number:  79 
Delegation Protocol Title: 
Gastrointestinal (GI) Endoscopy Bowel Prep ‐ Adult ‐ Ambulatory 
Delegation Protocol Applies To: 
Digestive Health Center, Ambulatory Procedure Center, Gastroenterology and Hepatology, General 
Surgery, and Family Medicine 
Target Patient Population: 
Adult outpatients scheduled for a gastrointestinal (GI) endoscopy 
Delegation Protocol Champion 
Michael Lucey, MD, Chief, Gastroenterology and Hepatology, Medical Director DHC  
Eugene Foley, MD, Vice Chair Clinical Operations, General Surgery, Medical Director DHC  
Bryan Magenheim, MD, Clinical Associate Professor Gastroenterology and Hepatology, Lead Physician 
DHC Endoscopy 
Patrick Pfau, MD, Associate Professor Gastroenterology and Hepatology, Lead Physician DHC Access  
Delegation Protocol Authors: 
Hannet Tibagwa Ambord, PharmD, MS, Director DHC  
Laurie Woodhouse, Access Manager, DHC  
Nancy Gondzur, RN Nurse Manager, Ambulatory Procedure Center  
Teresa Kuntzsch, RN, MS, Interim Director, Ambulatory Services 
Responsible Department: 
Gastroenterology 
Purpose Statement: 
To delegate authority from UW Health providers performing GI endoscopies to registered nurses (RNs) 
and medical assistant (MAs) to order bowel preparation for GI endoscopies performed at a UW Health 
facility.   
Who May Carry Out this Delegation Protocol: 
Registered nurses (RNs) and medical assistant (MAs) trained in the use of this delegation protocol. 
Guidelines for Implementation: 
The delegation protocol is triggered when a provider orders a GI endoscopic procedure to be performed 
at a UW Health facility.  This protocol directly concerns bowel preparation. This protocol does not apply 
to upper endoscopy or other non‐ colonoscopy related procedures. 
1. Protocol Initiation:
1.1. UW Health providers will enter an order in Health Link for the desired GI endoscopic
procedure and answer the questions on the procedure order.
1.2.  External provider will request a procedure via a phone call, fax, or other method such as
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

   EZ appointment referral.  A paper order will be obtained in all situations and scanned into 
Health Link and then the order will be transcribed into Health Link by the procedure 
scheduler.  
2.   The provider will order either a diagnostic or screening procedure. All diagnostic orders will  
  automatically be routed to the RN for review. If any of the questions on the screening order are  
  positive, i.e. answered as “Yes”, they will also route to the RN for review.  Screening orders  
  where the questions are all negative will route directly to the MA queue for scheduling.   
3.   For orders routed to the nurse work queue, the RN will review the submitted order and the  
  patient’s medical record.  The RN will use the American Gastrointestinal Association (AGA) and  
  UW Health Division of Gastroenterology criteria to determine if a screening or diagnostic  
procedure should be performed and establish the urgency of scheduling.  If request does not 
meet AGA or UW criteria for screening or diagnostic colonoscopy (a request that appears 
inappropriate) the nurse should contact the triage physician of the day to clarify 
appropriateness of order. 
3.1.  If the RN conforms a diagnostic should be performed they will route to the MA with  
  instructions on scheduling and to the referral work queue to the scheduler with  
  pertinent scheduling information. 
3.2.   If upon review the RN determines the type of GI endoscopy ordered does not meet  
  criteria (i.e., screening vs. diagnostic), the RN will cancel the original order and re‐enter  
  using the correct code. 
4.   The RN/MA will schedule the procedure and order the bowel prep using the following  
  steps. 
  4.1.  Review the chart including looking at: 
   4.1.1. Medication list for polyethylene glycol (Miralax) 
   4.1.2. Allergy list for allergies to any of the bowel preparation options 
   4.1.3.  Problem list for chronic constipation or other GI conditions 
   4.1.4.  Any related progress notes. 
4.2.  Open a telephone encounter with Reason for Call 1080 Procedure Prep. 
4.3.  Open the GI Endoscopy Scheduling Smart Set. 
4.3.  Discuss the following with the patient guided by scripting. 
  4.2.1.  The procedure and what to expect 
  4.2.1.  Bowel preparation including dietary restrictions and medications 
 The staff will ask the patient if they use Miralax more than one time per  
               month or have a history of chronic constipation.   If the patient answers “No” to  
                          both questions, the staff will then offer the standard bowel preparation using  
                         GoLytely (PEG 3350 KCI‐NaBcb‐NaCL‐NaSulf 240 G solution). 
 If the patient indicates they would like an alternative, the scheduler will then 
present the MoviPrep (PEG‐KCl‐NaCl‐NaSulf‐Na Asc‐C 100 G soln) and 
polyethylene glycol (Miralax) options.   
 If the patient has a history of chronic constipation only MoviPrep will be offered 
as an alternative.  
 If the patient has additional concerns about the bowel prep options the MA will 
refer the patient back to the RN. 
4.4.  Review the appropriate Health Facts for You (HFFY) which will be mailed at completion  
  of the phone call. 
4.5.    Review of the pre‐procedure medication information about blood thinner and diabetes  
  management contained in the HFFY. 
4.6.   Confirm pharmacy location to send preparation prescription to. 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

4.7.  When to expect prep‐procedure call from RN. 
4.8.  Confirm preferred number to contact patient; ask the preferred to time call; and give  
  patient contact information if patient has any questions/concerns. 
 
Order Mode:   
  Protocol/Policy, Without Cosign (RN) 
           Cosign Required, Protocol/Policy (MA) 
 
References 
1. Ell C, Fischbach W, Bronisch HJ, et al.  Randomized trial of low‐volume PEG solution versus standard 
PEG + electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2008;103:883–893 
2. Enestvedt BK, Fennerty MB, Eisen GM. Randomised clinical trial: MiraLAX vs. Golytely ‐ a controlled 
study of efficacy and patient tolerability in bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol 
Ther. 2011;33:33–40 
3. Marmo R, Rotondano G, Riccio G, et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized 
study of split‐dosage versus non‐split dosage regimens of high‐volume versus low‐volume 
polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc. 2010;72:313–320 
 
Collateral Documents/Tools: 
Health Link smart text “.GASTSCHEDULING” 
Health Facts for You #7477 Getting Ready for Your Colonoscopy (MiraLAX®) 
Health Facts for You #7478 Getting Ready for Your Colonoscopy (GoLytely) 
Health Facts for You #7479 Getting Ready for Your Colonoscopy (PEG) 
  
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: July 2015  
UWHC Pharmacy and Therapeutics Committee: July 2015  
UWHC Medical Board: July 2015  
UW Health Chief Clinical Officer:  July 2015 
 
Effective Date:  July 2015 
 
Scheduled for Review:  July 2018 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org