/clinical/,/clinical/cckm-tools/,/clinical/cckm-tools/content/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/,/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/,

/clinical/cckm-tools/content/delegationpractice-protocols/ambulatory-delegation-protocols/name-122837-en.cckm

201711324

page

100

UWHC,UWMF,

Tools,

Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Employee Health Services - Tuberculosis Screening - Adult/Pediatric [165]

Employee Health Services - Tuberculosis Screening - Adult/Pediatric [165] - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols


 
Delegation Protocol Number: 165        
 
Delegation Protocol Title: 
Employee Health Services ‐ Tuberculosis Screening ‐ Adult/Pediatric  
 
Delegation Protocol Applies To: 
Employee Health Services Clinic 
 
Target Patient Population: 
Prospective employees, current employees, contracted non‐employees, and volunteers of UW Health 
 
Delegation Protocol Champions: 
Beth Potter, MD ‐ Medical Director of Employee Health Services 
Deanna Letts, MS, APNP, RN‐ Employee Health Services 
Sarah Nelson, MSN, RN, AG‐ACNP‐BC ‐ Employee Health Services 
 
Delegation Practice Protocol Reviewers: 
Nicole Kalscheur, MSN, RN‐ Manager of Employee Health Services 
Megan LeClair‐Netzel, BSN, RN‐ Employee Health Clinic Coordinator 
Alex Difulvio, BSN, RN‐ Nurse Clinician Employee Health  
 
Responsible Department: 
Employee Health Services (EHS) 
 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the EHS Medical Director to EHS staff and designated Immunization Liaisons 
in order to assess an individual’s baseline tuberculosis infectious status upon hire, to assess an 
individual’s tuberculosis infectious status annually, and to refer individuals to healthcare providers when 
needed.  
 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
Registered Nurses (RNs), Medical Assistants (MAs) and designated Immunization Liaisons (IL), who are 
also an RN or MA, that are trained in the use of this protocol and demonstrated competence by 
completion of the computerized based training (CBT) for TB skin test (TST) and training determined by 
EHS and Clinical Staff Education. 
 
Guidelines for Implementation: 
1. This protocol is used for the following situations: 
1.1. An eligible individual presents to EHS requiring tuberculosis screening. 
1.2. An eligible individual presents to an Immunization Liaison requiring a TST to be placed or read. 
1.2.1. The Immunization Liaison may be notified via e‐mail by the EHS Compliance Coordinator, 
or designee, an individual requires a TST. 
 
 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

2. This delegation protocol include orders for the following: 
2.1. TST 
2.1.1. A TST contains 5 tuberculin units per 0.1 mL of tuberculin solution administered via 
intradermal injection. 
2.1.2. TSTs must be read by trained clinical staff within 48‐72 hours of placement of the TST¹. If 
the individual presents late to have the TST read, the TST must be replaced. 
2.2. Interferon‐gamma release assay (IGRA) blood test (i.e., QuantiFERON®‐TB Gold (QFT)) 
2.3. 1 view (1v) anterior‐posterior chest x‐ray 
2.3.1. RN will use the Tuberculosis Chest X‐ray Order Form to direct the ordering process. 
2.3.2. Chest x‐rays are only ordered on UWHC and UWMF employees. 
 Contracted non‐employees and volunteers will need to obtain a chest x‐ray through an 
outside provider and this is not paid for by EHS. 
3. General TB Screening Guidelines 
3.1. All individuals starting at UW Health require a two‐step TB skin test (TST), per UW Health Policy 
9.20 Prospective Employee Health Assessment and Drug Screening or Policy 9.21 Non‐
Employee Health Screening, unless they have one of the following contraindications: 
3.1.1. Contraindications to TST: 
 History of a positive TST or IGRA, see section 4.2.  
 Suspected or confirmed allergy or hypersensitivity, see section 4.3.  
3.1.2. Individuals requiring a second‐step TST will have it placed 1‐3 weeks after the first TST was 
placed
2

3.1.3. A negative IGRA will not be accepted in lieu of the two‐step TST. 
3.1.4. A positive IGRA will be accepted in lieu of the two‐step TST, see section 4.2. 
3.2.  If an individual has a single TST within 12 weeks of their new hire visit; they meet the minimum 
TST requirement to be eligible for clearance to work.. 
3.2.1. Exception: new volunteers and contract interpreters will need to complete the two‐step 
TST requirement prior to being cleared to work. 
3.3. TST administration and reading outside EHS:  
3.3.1. EHS will accept official documentation of TST placement and/or reading from any qualified 
health care provider or clinic. 
3.3.2. Individuals who choose to have TST placed and/or read at an outside facility will be 
responsible for any monetary charges. 
3.4. Immunization Liaisons (ILs) at UW Health locations can administer and read TSTs. 
3.4.1.  ILs will consult with an EHS RN for any findings or induration or questionable reaction 
during a TST reading. 
3.4.2.  If EHS is closed, the IL will leave a detailed voicemail and an EHS RN will return their call 
the next business day. 
3.4.3.  Individuals who have any induration or a questionable TST reaction will be asked to report 
to EHS clinic for further evaluation, ideally within 48‐72 hours of TST placement. 
3.5. TST must be administered on the same day as vaccination with a live virus vaccine or 4 weeks 
after administration of a live virus vaccine. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

3.6. An IGRA must be drawn on the same day as vaccination with a live virus vaccine or at least 4 
weeks after administration of a live virus vaccine
4

3.7. An IGRA must be drawn within 72 hours of TST placement
3

3.7.1. If the IGRA cannot be drawn within 72 hours of TST placement, it has to be drawn at 
least 3 months from the date the TST was administered
3

4. Initial TB screening for eligible individuals 
4.1. RN determines whether individual requires TB skin testing based on Appendix A: Tuberculosis 
Screening Testing Algorithm. 
4.1.1. RN will assist individual in obtaining relevant documentation by contacting public health 
departments, previous employers, and/or healthcare clinics: 
 Any past TST results in the last two years prior to new hire visit date 
 Any past IGRA results  
 Chest x‐ray reports from any time period after positive TB screening 
 Chest x‐ray reports stating any of the following are acceptable:  
o “indicated for positive TB screening” 
o “indicated for rule out tuberculosis” 
o Summary findings state “no active tuberculosis” 
 Treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) or active TB disease  
 Allergy or hypersensitivity reactions to the tuberculin solution 
4.2. If individual has a history of a positive TST/IGRA, history of LTBI treatment, or history of 
active TB disease, RN will follow Appendix B: History of a Positive TST or IGRA. 
4.2.1. RN will complete the History of a Positive TB Skin Test or IGRA form with the individual. 
4.3. If individual has a suspected or confirmed history of allergy or hypersensitivity to tuberculin 
solution: 
4.3.1. RN will complete History of Hypersensitivity or Allergic Reaction to the TB Skin Test with 
the individual.  
4.3.2. RN will consult with EHS APP or Medical Director who will determine whether the 
reported/documented reaction is a true allergic or hypersensitivity reaction. 
 Determined to be a true reaction: 
o RN will order IGRA, according to section 3.7, if not previously done. This will  
serve as their baseline screening. 
o RN will not order IGRA if less than 3 months since last TST placement³.  RN will  
notify Compliance Coordinator who will track when this requirement can be  
completed and notify the employee. 
o If IGRA is positive, RN will order a 1‐view chest x‐ray and complete New Positive  
TB Skin Test or IGRA form with the individual. 
o If IGRA is negative, no chest x‐ray is required. 
o RN will mail Hypersensitivity or Allergy to TB Skin Test letter.  
  Determined not to be a true reaction: 
o Two‐step TST required. 
 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

5. Annual TB screening for eligible individuals 
5.1. Requirements are updated annually by UW Health Infection Control and are based on an 
individual’s TB infection status and work location. 
5.2. All privileged providers, residents and fellows must receive an annual TST (if appropriate based 
on their baseline TB infection status), regardless of work location. 
5.3. Individuals confirmed by EHS RN to be negative for TB infection at baseline are to complete 
either of the following annual requirements based on their work location: 
5.3.1. Receive single step TST  
 The individual can substitute the TST with an IGRA test at their own expense. 
5.3.2. Complete ‘Annual Tuberculosis Risk Assessment Questionnaire’ on ServiceNow 
 Volunteers and contracted non‐employees are to complete the paper form titled, 
‘Annual TB Risk Assessment Questionnaire for Non‐Employees’ in place of the annual 
TST.  
5.4. Individuals confirmed by EHS RN to have a past positive TST or IGRA are to complete History 
of Positive TB Test Questionnaire on ServiceNow. 
5.4.1.  Volunteers and contracted non‐employees are to complete the paper form titled, Annual 
Questionnaire for Non‐Employees with a History of Positive TB Test. 
5.5. Individuals confirmed by EHS APP or Medical Director to have a history of an allergy or 
hypersensitivity reaction to the TST, will need to complete one of the following annual 
requirements based on the recommendation of the EHS APP or Medical Director after 
evaluating the case: 
5.5.1. Annual Tuberculosis Risk Assessment Questionnaire on ServiceNow (if IGRA was negative) 
 Volunteers and contracted non‐employees are to complete the paper form titled, 
Annual TB Risk Assessment Questionnaire for Non‐Employees. 
5.5.2. History of Positive TB Test Questionnaire on ServiceNow (if IGRA was positive) 
 Volunteers and contracted non‐employees are to complete the paper form titled, 
Annual Questionnaire for Non‐Employees with a History of Positive TB Test. 
5.6. EHS RN will review the following: 
5.6.1. History of Positive TB Test Questionnaire on ServiceNow and Annual Questionnaire for 
Non‐Employees with a History of Positive TB Test paper forms and perform one or more of 
the following actions:  
 No symptoms of active TB disease reported and they confirmed completing treatment 
for LTBI; no further action needed. 
 No symptoms of active TB disease reported and they did not complete treatment for 
LTBI and reported risk factors for progressing to active TB disease or traveled to a 
country with a high rate of TB for more than one month: RN will offer information on 
treatment for LTBI via e‐mail and encourage individual to follow up with their healthcare 
provider or assist employee with finding healthcare provider resources.  
 If symptoms of active TB disease are reported with or without history of completing 
treatment for LTBI:  
o RN will complete Suspected Active TB Disease form. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

o RN will consult EHS APP or Medical Director. 
o Notify manager the individual is not cleared to report to duty. 
o RN will coordinate follow‐up with PCP their healthcare provider or urgent care for 
further evaluation. 
o RN will instruct the individual on the following: 
 Not cleared  to report for work 
 Wear surgical mask in all public places. 
 Individual to contact EHS clinic with update after evaluation performed. 
 If individual is diagnosed with active TB disease, RN will notify EHS Medical  
Director, EHS Manager, and Infection Control Practitioner on call. 
 Individual will not be considered eligible to return to work until they submit to 
EHS clinic written clearance by their treating healthcare provider, specifically 
stating they are no longer infectious. 
5.6.2. Annual Tuberculosis Risk Assessment Questionnaires on ServiceNow and Annual TB Risk 
Assessment Questionnaire for Non‐Employees paper forms and perform one or more of 
the following actions: 
 No symptoms of active TB disease or risk factors to being exposed to TB reported (refer 
to Table 2)
3,7

o No action needed.   
 Risk factors for being exposed to TB without symptoms of active TB disease             
  (refer to Table 2)
3,7

1. Known TB exposure in past 12 months: 
A. EHS RN will contact individual and instruct them to report to EHS or 
an IL for a single‐step TST. 
1. Single‐step TST negative: no further action needed. 
2. Single‐step TST positive: refer to section 6. 
2. Traveled to a country with high rate of TB for more than 1 month in the 
past 12 months: 
A. EHS RN will contact individual and instruct them to report to EHS or 
an IL for a baseline TST, and a second TST 8‐10 weeks after potential 
exposure to TB. 
1. TST negative: no further action needed. 
2. TST positive: refer to section 6 of this protocol. 
3. Born in country with high rate of TB or former resident of state with 
high rate of TB: 
A. EHS RN will confirm history of a negative 2‐step TST upon hire.  No 
further action needed. 
4. Symptoms of active TB disease RN to follow steps in section 5.6.1 
6. Individual presenting with induration on their TST 
6.1. RN will determine result by referencing Table 1: Classification of the TB Skin Test Reaction. 
 If classified as a positive result, RN will: 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

 Complete New Positive TB Skin Test or IGRA form with the individual and follow the steps as 
outlined, which include: order 1v chest x‐ray on eligible employees. 
o In case of pregnancy, consult EHS APP or Medical Director. If TST results are 
between 10‐15mm, RN will: 
o Order IGRA. If individual cannot have IGRA drawn within 72 hours of TST placement 
RN will notify Compliance Coordinator who will track when this requirement can be 
completed and notify the individual.  
6.2. RN will mail copies of chest x‐ray report (if ordered), New Positive TB Skin Test or IGRA form, 
and IGRA results (if ordered) with one of the following standard letters to the individual’s home 
address: 
6.2.1.  ‘Positive Tuberculin (TB) Skin Test’ letter 
6.2.2.  ‘Positive Tuberculin (TB) Skin Test and positive QFT’ letter 
6.2.3.  ‘Positive Tuberculin (TB) Skin Test and negative QFT’ letter 
7. Individual presenting with new suspected hypersensitivity or allergy to TST and no induration: 
7.1. See section 4.3.   
8. Record Keeping 
8.1. EHS will be responsible for keeping records of new positive TB tests, history of a positive TB 
tests, and confirmed allergy or hypersensitivity reactions. 
8.2. This data is tracked by UW Health Infection Control, EHS, and is reported to Public Health 
Madison & Dane County. 
Order Mode: NA 
 
References:
1. Fact Sheets: Tuberculin Skin Testing. (2016). Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved 
from https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm  
2.  Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. (2014). Centers for Disease 
Control and Prevention. Retrieved from https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/diagnosis.htm  
3.  Positive Tuberculin Skin Test (TST) for TB ‐ What Next? (2015). Wisconsin Department of Health 
Services. Retrieved from https://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p01182.pdf  
4.  Fact Sheets: Interferon‐Gamma Release Assays (IGRAs) ‐ Blood Tests for TB Infection. (2015). Centers 
for Disease Control and Prevention. Retrieved from 
https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm  
5.  Tuberculosis (TB) Facts. (2012). Centers for Disease Control and Prevention, National Center for 
HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination. Retrieved 
from https://www.cdc.gov/tb/publications/factseries/cure_eng.pdf  
6.  Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR): Guidelines for Preventing the Transmission of 
Mycobacterium tuberculosis in Health‐Care Settings. (2005). Centers for Disease Control and 
Prevention. Retrieved from 
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm?s_cid=rr5417a1_e  
7.  TB Risk Factors. (2016). In Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved from 
https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/risk.htm  
8.  Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. (2016). Centers for Disease 
Control and Prevention. Retrieved from 
https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/treatment.htm  
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

9. UW Health Policy 9.20 Prospective Employee Health Assessment and Drug Screening. June 2017. 
10. UW Health Policy 9.21 Non‐Employee Health Screening. June 2017. 
 
Collateral Documents/Tools: N/A 
 
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee:  May 2017 
UW Health Infection Control Committee: September 2017 
UW Health Laboratory Practices Committee:  August 2017 
UW Health Radiology:  October 2017 
UWHC Pharmacy & Therapeutics Committee: October 2017 
UWHC Medical Board: November 2017 
UW Health Chief Medical Officer: November 2017 
 
Effective Date:  November 2017 
Scheduled for Review:  November 2020 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

Table 1: Classification of the TB Skin Test Reaction 
Induration of 5 or more 
millimeters is considered 
positive in: 
Induration of 10 or more 
millimeters is considered 
positive in: 
Induration of 15 or more 
millimeters is considered 
positive in: 
 HIV‐infected persons 
 A recent contact of a person 
with TB disease 
 Persons with fibrotic 
changes on chest radiograph 
consistent with prior TB 
 Patients with organ 
transplants 
 Persons who are 
immunosuppressed for 
other reasons (e.g., taking 
the equivalent of >15 
mg/day of prednisone 
for 1 month or longer, taking 
TNF‐α antagonists) 
 Immigrants from high‐
prevalence countries* 
 Received BCG vaccine* 
 Injection drug users 
 Residents and employees of 
high‐risk congregate settings 
 Mycobacteriology laboratory 
personnel 
 Persons with clinical 
conditions that place them 
at high risk 
 Children < 4 years of age 
 Infants, children, and 
adolescents exposed to 
adults in high‐risk categories 
 Any person, including 
persons with no risk factors 
for TB 
*Alterations made to the classification table above per the Wisconsin Department of Health Services, Division of Public Health, Tuberculosis 
Control and Prevention Program.  (E. Polkinghorn, personal communication, February 23, 2017) 
Table 2: Annual Tuberculosis Risk Assessment Questions 
1. I have a persistent cough lasting two or more weeks AND one or more of the following symptoms: 
coughing up blood, night sweats, unexplained weight loss, excessive fatigue. 
2. I have been exposed to someone with infectious TB disease or lived with or had close contact with 
someone who has TB disease. 
3. I was born in a high‐TB prevalence country (any country other than the United States, Canada, 
Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern Europe). 
4. I have traveled to a country with a high rate of TB for more than one month. Note: any country 
except the United States, Canada, Australia, New Zealand, or a country in Western or Northern 
Europe. 
5. I have lived, worked, or volunteered in a high‐risk setting (includes: healthcare facilities, correctional 
institutions, homeless shelters, mental health institutions, or other long term residential facility) in a 
state with high rates of TB (Alaska, California, New Jersey, New York, and Washington D.C.). 
 
 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

Appendix A: Tuberculosis Screening Testing Algorithm                  
 
Individual presents 
to EHS requiring TB 
screening
Documentation 
of previous TST?
History of 
positive TST?
Yes
History of allergy 
or hypersensitivity 
reaction to TST?
No
Do not give TST. See 
section 4.3 for next 
steps.
Yes
History of 
positive IGRA?
No
No TST. See 
Appendix B for next 
steps
Yes Yes
2‐step TST required
No
2 TSTs within 12 
months with most 
recent less than or 
equal to 12 weeks 
from NHVD*
No
No TST. TB screening 
requirement met.
Yes
2 TSTs within 
previous 12 months 
but most recent  
greater than 12 
weeks from NHVD  
No
Place single TST. Yes
Single TST within 
previous 12 months 
but greater than 12 
weeks from NHVD  
No
Greater than or equal to 
2 TSTs within the past 2 
years but most recent 
TST  greater than 12 
months from NHVD
No
Single TST less 
than or equal to 
12 weeks from 
NHVD 
No
No
Yes
Yes
Yes
* NHVD = new hire visit date
Last review/revised: 11/2017 
Contact CCKM for revisions. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org

Appendix B: History of a Positive TST or IGRA  
Individual presents with history of 
positive TST/IGRA, history of LTBI 
treatment, or history of active TB 
disease 
Does individual have 
documentation of 
positive TST or IGRA?
Documentation of 
chest x‐ray with 
diagnosis of positive 
TST or rule out TB?
No
Documentation of 
chest x‐ray post 
positive TST or IGRA?
Yes
Yes
Signs or 
symptoms of 
active TB?
No TST and no chest 
x‐ray. See section 
4.2.1
No
Refer to section 
5.6.2 of protocol for 
next steps
Yes
No
No TST and order 1 
view chest x‐ray. See 
section 4.2.1
Yes
Documentation 
of treatment for 
LTBI or active TB 
disease?
No
Is the individual able to provide 
reliable verbal history of 
treatment? Including verbalize 
name of medications, length of 
treatment and completion date
No
Order 1 view chest 
x‐ray and no further 
testing needed. See 
section 4.2.1 
Yes
Two‐step TST 
required
No
Last review/revised: 11/2017 
Contact CCKM for revisions. 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 11/2017CCKM@uwhealth.org

 
Copyright © 2017 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised:
 
11/2017CCKM@uwhealth.org