Clinical Hub,UW Health Clinical Tool Search,UW Health Clinical Tool Search,Delegation/Practice Protocols,Ambulatory Delegation Protocols

Employee Health Services ‐ Immunization and Screening – Adult/Pediatric

Employee Health Services ‐ Immunization and Screening – Adult/Pediatric - Clinical Hub, UW Health Clinical Tool Search, UW Health Clinical Tool Search, Delegation/Practice Protocols, Ambulatory Delegation Protocols

Delegation Protocol Number:   145 
Delegation Protocol Title:  
Employee Health Services ‐ Immunization and Screening – Adult/Pediatric  
Delegation Protocol Applies To: 
Employee Health Services Staff and UW Health Hospitals and Clinics with Immunization Liaisons 
Target Patient Population: 
UW Health employees, volunteers and non‐employees with whom UW Health has contracts/agreements to 
provide services (referred to in this protocol as “individuals”). 
Delegation Protocol Champion: 
Beth Potter, MD – Department of Family Medicine 
Delegation Protocol Reviewers: 
Nicole Kalscheur, MSN, RN – Manager, Employee Health Services 
Megan LeClair‐Netzel, BSN, RN – Clinic Coordinator, Employee Health Services 
LaVay Morrison, BSN, RN – Employee Health Services 
Responsible Department: 
Employee Health Services 
Purpose Statement: 
To delegate authority from the Employee Health Services Medical Director to Registered Nurses (RNs) and 
Medical Assistants (MAs) to place orders as specified in this protocol. This includes RNs/MAs in Employee Health 
and Immunization Liaisons (clinic and hospital‐based employees designated to vaccinate on behalf of Employee 
Health Services). 
Who May Carry Out This Delegation Protocol: 
1. Registered Nurses (RNs) and Medical Assistants (MAs) trained in the use of this delegation protocol.
Overview: Training will be done primarily by one‐on‐one instruction.  The training hours and/or a
probationary period may be extended, as needed, at the discretion of Employee Health Services
Manager or designee.
2. Supervision: During the training period, the EHS RN trainee will be directly observed by an EHS Clinic
Coordinator or a designee.  All orders and notes entered by the trainee will be reviewed by a current
trained RN during this training period.
Guidelines for Implementation: 
1. This delegation protocol is initiated when an eligible individual presents to Employee Health Services (EHS)
or to a designated EHS Immunization Liaison.
2. Immunizations
2.1. The RN/MA will reference the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Healthcare Personnel
Vaccination Recommendations to determine required immunizations. The CDC recommendations will 
be followed to determine the timing of a vaccine series, expiration date, and dose to be administered. 
2.2. The RN/MA will review the individual’s immunization documentation to identify vaccines needed. Only 
official sources for immunization history such as Wisconsin Immunization Registry (WIR) or 
documentation from health care providers will be used to satisfy vaccine eligibility.  
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

2.3. Prior to ordering any vaccines, the RN/MA will complete the appropriate immunization screening 
2.3.1. If medical contraindications to the ordered vaccine are identified, such as allergies, immune 
system problem, blood disorder, chemotherapy treatment, long‐term high‐dose steroid therapy, 
taking medication that affect the immune system and pregnancy, or as reported by individual: A medical waiver will be completed for the vaccine and submitted to EHS for review by 
the Medical Director. Any contraindications to giving a vaccine will be documented in the individual’s EHS 
health record. 
2.3.2. If the individual does not have any contraindications to vaccination: The RN/MA will order the immunizations necessary to meet employment requirements. The RN/MA provides and reviews the current Vaccine Information Sheets (VIS) with the 
individual. Immunizations will be documented in the individual’s EHS health record, which is then 
uploaded into the Wisconsin Immunization Registry and employees will be offered the 
opportunity to opt out of this being uploaded into WIR. 
2.4. If vaccines are declined by the individual:   
2.4.1. The individual is required to complete a declination waiver for each vaccine declined to be 
2.4.2. This declination waiver will be forwarded to the Medical Director for review and approval.  
2.4.3. The waiver will be scanned into the individual’s EHS health record. 
2.5. Any adverse reactions to a vaccine will be reported through the Patient Safety Net and the Vaccine 
Adverse Event Reporting System. 
3. Annual Influenza Vaccination
3.1. The RN/MA will complete the appropriate influenza screening questionnaire prior to ordering the
3.1.1. If the individual does not have any contraindications to vaccination, such as a medical waiver on 
file, allergy, or history of Guillain‐Barré, the RN/MA will order the immunization necessary to meet 
the requirements of UW Health Administrative Policy 9.75 Influenza Vaccination. 
3.1.2. If an individual has a medical contraindication, such as allergy, history of serious reaction to 
influenza vaccine, history of Guillain‐Barré, to the influenza vaccination he/she must complete a 
medical waiver for the influenza vaccine and submit to EHS for review by the Medical Director. 
3.1.3. An individual may decline an influenza vaccination by completing the religious belief or personal 
conviction waiver and submitting to EHS. 
3.2. The RN/MA provides and reviews the current Vaccine Information Sheets (VIS) with the individual.  
4. Titers
4.1. Titer ordering may only be done by RNs in Employee Health Services.
4.2. RN will order titers in situations where a full series has not been completed, if there is history of
disease, or if the CDC recommends a titer for healthcare personnel. The titers that may be ordered are: 
Hepatitis B Surface Antibody, Measles Antibody IgG, Mumps Antibody IgG, Rubella Antibody IgG, and 
Varicella Zoster Antibody IgG. 
4.3. Titer results will be documented in the individual’s EHS health record. 
5. Urine Drug Screening
5.1. Urine drug screening may only be ordered by Employee Health Services.
5.2. RN/MA will order a urine drug screen for individuals at the time of hire as required per UW Health
Policy 9.20 Prospective Employee Health Assessment and Drug Screening.
5.3. The RN/MA will follow the Prospective Employee Urine Collection Checklist when obtaining the urine
5.4. Once notified of the final results, EHS will document in the individual’s EHS health record.
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org

Order Mode:  NA 
1. Centers for Disease Control and Prevention. (2014). In Recommended Vaccines for Healthcare Workers. 
Retrieved March 28, 2016, from http://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec‐vac/hcw.html. 
2. Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Immunization of Health‐Care Personnel: 
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).  MMWR Recommendations 
and Reports. November 25, 2011 / 60(RR07); 1‐45. 
3. Immunization Action Coalition. (2016). Healthcare Personnel Vaccination Recommendations. Retrieved 
October 10, 2017, from http://www.immunize.org/catg.d/p2017.pdf 
Collateral Documents:   
1. Prospective Employee Health Assessment and Drug Screening.  Policy 9.20.  July 2017 
Approved By: 
UW Health Ambulatory Protocol Committee: October 2017 
UWHC Lab Practices Committee: October 2017 
Immunization Taskforce: October 2017 
UWHC Pharmacy & Therapeutics Committee:  December 2017 
UW Health Medical Board:   January 2018 
UW Health Chief Clinical Officer: January 2018 
Effective Date: January 2018 
Scheduled For Review: November 2019 
Copyright © 2018 University of Wisconsin Hospitals and Clinics Authority
Contact: Lee Vermeulen, CCKM@uwhealth.org Last Revised: 01/2018CCKM@uwhealth.org